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    热力烧伤包括由火焰、热水、蒸气、爆炸、热气流、热液、电火花和直接按触热物(如火炉、沥青)所引起的损伤。

 烧伤后局部由于组织坏死释出组织胺类血管活性物质,毛细血管扩张充血,通透性增加,使血浆样液体渗出到组织间和体外。其结果是局部出现水肿、水泡。烧伤重时,热力可直接引起蛋白凝固,形成焦痂或炭化,但在深层也有大量液体积聚。烧伤后局部血流量增加,使毛细血管内静力压升高,促使更多的血管内液体逸出,同时由于血管通透性增加,血浆样液体外渗,使血管外胶体渗透压增加,促使更多的液体外渗,加以淋巴回流差,使液体积聚于血管外,加重水肿。随着组织缺血缺氧,释放出更多的血管活性物质和凝血活酶,进一步增加血管通透性,血管扩张,使血流缓慢,瘀滞、渗出增加,甚至导致血管内凝血,出现循环障碍,造成恶性循环。由于血液浓缩,血容量减少,心排出量和尿量随之减少,出现低血容量性休克,这种休克多发生于伤后48~72小时以内,即指休克期。此外,由于皮肤的破坏,失去了控制水分蒸发的屏障,从大面积烧伤创面蒸发的水分量甚大,也是引起体液丢失不可忽视的因素。烧伤48~72小时后,烧伤的病理生理变化从渗出为主逐渐转化为吸收为主,血液逐渐稀释,尿量增加,但由于所吸收的渗出液中的蛋白质已分解,这种分解的蛋白质被吸收后将引起中毒症状,出现高热、脉快、甚至神志恍惚、谵妄。另一方面,重度烧伤可使人体的白细胞功能下降,免疫机制抑制,机体抗感染能力下降,加以创面有渗出液和坏死组织,细菌就很容易繁殖而引起感染,甚至在早期即暴发败血症。在创面基本被覆盖,感染控制后,机体即逐渐进入康复和修复期,此时蛋白分解开始转向蛋白合成,走向康复,其时间随病情轻重、病人健康状态和年龄而异。

 根据烧伤面积和深度可将烧伤分为轻、中、重、特重度烧伤。目前采用三度四分法,即根据烧伤的深度依次分为一度、浅二度、深二度和三度烧伤。烧伤治疗方法主要为维持水、电解质平衡、创面处理、营养支持、防治感染等。

【抢救/护理评估】

(一)健康史

1.患者有有接触热力史。

2.询问接触的时间及热力的温度。

3.了解患者是否患有高血压、心脏病、糖尿病等。

(二)临床表现

    局部不同程度的红、肿胀、血浆样渗出物、大小水泡、焦痂等;重症烧伤还可引起一系列全身变化,出现循环、消化、泌尿、神经等系统的症状。临床上大致分成三个阶段。

1.休克期 伤后48小时内,因大量体液渗出和丢失可引起低血容量性休克。体液渗出速度以伤后6~8小时内最快,36~48小时达高峰。此期临床表现可有口渴、烦躁不安、烧伤局部或全身反应性水肿、创面大量渗液、尿少、心率快、血压降低和手足发凉等,深度烧伤可出现血红蛋白尿。

2.中毒感染期 细菌易从烧伤创面侵入、繁殖而引起感染,严重的称为“创面脓毒症”。伤后24~28小时后,体液渗出转为回吸收,水肿逐渐消退,尿量增多。此阶段细菌、毒素和其他有害物质也被吸收。临床表现为高热、烦躁、谵妄等中毒症状,严重的可发生败血症和感染性休克。

3.修复期 伤后约5~8日开始,直至创面愈合。修复的过程与烧伤深度、伤员的全身情况及创面感染的控制有密切关系。不同深度烧伤的愈合时间也不同。深二度及三度烧伤愈合后均遗留瘢痕,易产生畸形和功能障碍。全身情况不良、低蛋白血症、创面处理不当或反复感染者,均可导致创面延迟修复。

【主要护理诊断/问题】

1.焦虑 与烧伤后出现的症状及担心预后有关。

2.有窒息的危险 与呼吸道吸入性损伤有关。

3.疼痛 与烧伤后引起皮肤的受损有关。

4.有发生褥疮的危险  与烧伤面积、深度、部位; 全身营养状况差;局部组织受压过久;翻身间隙时间太长有关。

【主要抢救/护理措施】

1.保持呼吸道通畅

   如有吸入性损伤伴有明显的呼吸困难者,应设法尽快插管或气管切开,以解除呼吸困难。防止出现呼吸道并发症,引起窒息死亡。并予有效的氧气吸入。

2.迅速建立静脉补液途径

   成人烧伤面积超过15%,儿童烧伤面积超过10%和有可能发生休克,应立即建立静脉补液途径,一般建立两条以上有效的大静脉通道,如穿刺困难可做静脉切开或深静脉插管。保证输液速度和输液量,以恢复有效血循环量。静脉输液的早晚及速度快慢是保证休克期度过的关键。一般先晶体后胶体,先盐后糖,先快后慢,而后交替滴注,切勿集中在一段时间单纯输一种液体。

3.严密观察脉搏、呼吸、血压、尿量等变化

   判断有无休克发生,注意创面渗出情况,并准确记录。 

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