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一、原因:闭合性脑损伤多数由交通事故,跌倒,坠落等意外伤害所致。

二、方式:

  1 .直接损伤a 加速损伤:比如被棍棒或石块击打伤;b 减速损伤:如坠落和跌伤,损伤较为广泛,常在着力部位的对侧形成对冲伤;c 挤压伤:即两个不同方向的外力同时作用于头部,使颅骨变形致伤。

    2  .间接损伤a 传递性损伤:如坠落时以臀部或双足着地,外力沿脊柱传递到颅底致伤;b 甩鞭式损伤:当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态,如甩鞭样动作发生脑损伤,这种损伤常发生在颅颈交界处;c 胸部挤压伤时并发的脑损伤:骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。

三、闭合性脑损伤的临床分类

  以格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale, 简写GCS,对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分,最高分为15分,最低分为3分。)的方案用得较多。GCS系分数越低表明意识障碍程度越重,8分以下为昏迷。再加上意识障碍的时间因素将病例分为:a 轻型:GCS,13-15分,伤后意识障碍在20分钟以内;b 中型:GCS,9-12分,伤后意识障碍在20分钟至6小时;c 重型:GCS,3-8分,伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。

四、脑损伤临床表现

    1 .原发性脑损伤

      a 脑震荡:

      病理脑组织无肉眼可见的病理变化而在显微镜下可以观察到细微的形态学改变如点状出血、水肿。

    临床表现为:

     (a)意识障碍:伤后立即出现(神志不清),但一般不超过半小时;

     (b)逆行性遗忘:清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况;

     (c)伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失,此后有头痛、头昏、恶心呕吐等,这些症状常在数日内好转,消失,部分病人症状延续较长;

     (d)神经系统检查一般无阳性体征,脑脊液压力正常或偏低,成分化验正常。

      b 脑挫裂伤

  (a)病理:脑挫裂伤多发生在脑表面皮质,也可发生在脑深部。位于表面者呈点片状出血。如脑皮质和软脑膜仍保持完整即为脑挫伤,如脑实质破损、断裂,软脑膜亦撕裂即为脑裂伤。

       (b)临床表现:意识障碍多较严重,持续时间常较长,有的持续昏迷至死或植物生存;颅内压增高症状,如头痛、呕吐等因脑出血,脑水肿引起,生命体征也出现相应变化;相应的神经系统体征,除某些“哑区”伤后不显示体征或意识障碍不能判断失语,偏盲等外,常立即出现相应体征;脑干损伤时,两侧瞳孔不等大或极度缩小,眼球位置不正、分离或同向偏斜,两侧锥体束征阳性,肢体肌张力增高及去脑强直等症状;当延髓损时出现严重的呼吸,循环障碍;下丘脑损伤,主要表现为昏迷、高热或低温,尚可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质代谢紊乱等症状。

  2 .继发性脑损伤

      a.颅内血肿:在闭合性颅脑损伤中占10%左右,在重型颅脑损伤中占40~50%。  

  颅内血肿按症状出现时间分为三型,72小时以内者为急性,3日至3周内为亚急性,超过3周为慢性

         颅内血肿按解剖分型:

      (a) 硬脑膜外血肿:多发生在头部直接损伤部位,出血来源为硬脑膜中动脉和静脉,板障碍血管、静脉窦等损伤。因此血肿多位于颞部、额顶部和颞顶部。

  (b)硬脑膜下血肿:血肿发生在硬脑膜下腔,是颅内血肿中最常见的一类。按症状出现的时间可分急性、亚急性、慢性三种类型。

  (c) 脑内血肿:出血均来自脑挫裂伤灶,血肿部位多数与脑挫裂伤好发部位一致,少数发生在凹陷骨折处。可分为深部血肿和浅部血肿。血肿都位于脑挫裂伤区,故使原有神经症状加重,并可出现颅内压增高及脑疝症状。临床表现难与其他血肿或局部继发脑水肿相区别。

       (d) 脑室内出血与血肿:出血者远较血肿形成者多见。出血来源: 脑室邻近的脑内血肿破入脑室内; 外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血,如伤者能继续生存,血肿在3周后可吸收。脑室内大量积血必然产生颅内压增高症状,高热及深昏迷。但无局灶症状。

       b.脑疝:当血肿体积不断增大,就可引起颅腔内压力分布不均,使脑组织从高压区向低压区移位,从而引起一系列临床综合症,称之为脑疝。幕上的脑组织通过小脑幕切迹被挤向幕下,称之为小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕大孔被挤向椎管内,称之为枕大孔疝或小脑扁桃体疝。      

       (a) 小脑幕切迹疝:(a)剧烈头痛、频繁呕吐、烦燥不安等。(b)表现嗜睡、昏迷。(c)压迫动眼神经,初期病侧瞳孔缩小,继之散大。晚期可出现双侧瞳孔散大。(d)压迫脑干,初期对侧偏瘫,晚期四肢肌张力增高,呈去大脑强直。(e)血压升高,脉搏,呼吸缓慢,体温升高。晚期:血压和体温下降,脉搏频而微弱。最后呼吸先停止,后心脏停搏而死亡。

      (b) 枕大孔疝:表现为剧烈头痛、频繁呕吐、生命体征紊乱和颈项强直、疼痛。其特点是呼吸循环障碍出现较早而瞳孔变化和意识障碍出现较晚。常在没有瞳孔改变前而呼吸先骤停。

五、诊断  通过病史询问、体格检查和必要的辅助检查,迅速明确诊断。

  a.病史:主要包括:(a)受伤时间、原因、头部外力作用的情况。(b)伤后意识障碍变化情况。(c)伤后作过何种处理。(d) 伤前健康情况,主要了解心血管、肾与肝脏重要疾患等。

  b.体格检查:伤情危重者,只作扼要检查。

 (a)意识障碍的程度和变化是判断伤情的重要方面。(b)头部检查,注意头皮损伤,耳鼻出血及渗液情况,(c)生命体征(呼吸、脉搏、血压和体温)要作重点检查,以了解颅内压增高,延髓功能状态以及有无休克等。(d)瞳孔应注意对比双侧大小、形状和对光反应情况。(e)运动和反射改变。

  c.辅助检查:

 (a)电子计算机断层(CT)及核磁共振(MR)检查,对颅脑损伤诊断,是目前先进的检查技术。

 (b)颅骨X线平片:可以了解颅骨骨折部位、类型及颅内异物等情况。

 (c)腰椎穿刺:了解脑脊液压力和成分改变,但对已有脑疝表现或疑有颅后凹血肿者应视为禁忌。

 (d)超声波检查:对幕上血肿可借中线波移位,确定血肿定侧,但无移位者,不能排除血肿。

六、治疗

  a.轻型:以卧床休息和一般治疗为主,卧床1~2周,注意观察生命体征,意识和瞳孔改变。多数病人经数周后即可正常工作。

  b.中型:绝对卧床休息,在48小时内应定期测量生命体征,并注意意识和瞳孔改变,清醒病人可进普通饮食或半流质饮食。颅内压增高者给予脱水治疗。

  c.重型:

     (a)保持呼吸道通畅:病人由于深昏迷,舌后坠、咳嗽和吞咽机能障碍,以及频繁呕吐等因素极易引起呼吸道机械阻塞,应及时清除呼吸道分泌物,预计昏迷时间较长或合并严重颌面伤以及胸部伤者应及时行气管切开。

     (b)严密观察病情:随时检查意识、瞳孔变化,注意有无新症状和体征出现。

     (c)防治脑水肿,降颅内压治疗:

       卧位:除休克者外头高位。

       限制入量。

       脱水治疗:目前常用的药有渗透性脱水药和利尿药两类。常用供口服的药物有:双氢氯噻嗪;乙酰唑胺2;氨苯喋啶;速尿;50%甘油盐水溶液。常用供静脉注射的制剂有:20%甘露醇;30%尿素转化糖或尿素山梨醇溶液2;速尿。此外,也可用浓缩2倍的血浆和20%人血清白蛋白静脉注射,对消除脑水肿,降低颅内压有效。

       冬眠低温疗法:有利于降低脑的新陈代谢,减少脑组织耗氧量,防止脑水肿的发生和发展,对降低颅内压亦起一定作用。

       巴比妥治疗:大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢,减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力,降低颅内压。

       激素治疗:地塞米松、氢化可的松、强地松,有助于消除脑水肿,缓解颅内压增高。

       辅助过度换气:目的是使体内CO2排出,可使脑血流递减,使颅内压相应下降。

     (d)神经营养药物的应用 这类药物有:克脑迷、谷氨酸、三磷酸腺苷(ATP)、细胞色素C、辅酶A、氯酯醒、胞二磷胆碱,γ一氨酪酸等。可按病情选用或合并应用。

     (e)手术治疗:其目的在于清除颅内血肿等占位病变,以解除颅内压增高,防止脑疝形成或解除脑疝。手术包括:颅骨钻孔探查、血肿清除术和脑组织清创减压术。

     (f)防止并发症,加强护理:早期应以预防肺部和尿路感染为主,晚期则需保证营养供给,防止褥疮和加强功能训练等。 

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