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    开放性脑损伤分火器伤与非火器伤两类。平时以后者为多见,如刀、斧砍伤等,战时由各种火器造成,两者处理原则基本一致。唯火器性脑损伤的伤情一般更复杂,更严重。

一、火器性颅脑损伤的分类:

  非穿透伤:包括头皮软组织损伤、开放性颅骨骨折,但硬脑膜完整,少数亦可合并脑挫伤或颅内血肿。

  穿透性:有头皮损伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂、脑组织损伤较严重, 常合并血肿,据伤道形状可分为盲管伤、贯通伤、切线伤。

二、临床表现

    ①意识障碍:初期多有昏迷,但也有局部脑损伤虽重,有时不出现昏迷。

    ②生命体征:重型伤员,多数伤后立即出现呼吸、脉搏、血压变化。

    ③眼部征象:一侧幕上血肿,常出现病侧瞳孔进行性散大。脑干伤时,瞳孔可缩小、扩大或时大时小。颅后凹血肿早期很少瞳孔变化而生命体征变化较明显。

    ④运动、感觉与反射障碍,取决于具体伤情。

    ⑤颅内压增高,早期由于颅内血肿、急性脑水肿和颅内感染。晚期主要由于脑脓肿所致。

    ⑥脑膜刺激征:常因颅内出血、感染、颅内压增高引起,也应注意颅颈部伤的可能。

三、诊断:要迅速明确颅脑伤性质和有无其他部位的合并伤。要强调头颅X线检查:对了解伤道情况,确定颅内异物的性质、数目、位置等很有必要,对指导清创手术进行也有重要作用。对疑有颅内感染者,可进行腰穿和脑脊液检查。对脑伤后存在的并发症尚可按具体情况选择诊断方法,包括CT和MR脑扫描等检查。

四、处理

    ①急救和后送a 保持呼吸道通畅,防止窒息,为此病人宜取侧俯卧位。b 迅速包扎头部和其他部位伤口,减少出血,有脑膨出时,用敷料绕其周围,保持脑组织以免污染和增加损伤。c 防止休克:对休克伤员,应查明原因及时急救处理。d 紧急处理危及生命的颅内血肿。e 应用抗菌素,并常规注射破伤风抗毒素。

    ②颅脑清创:颅脑火器伤不论是穿透伤或非穿透伤,原则上均应早期彻底清创。

    ③特殊类型伤的处理:

     a 静脉窦损伤:以上矢状窦损伤最多,横窦,窦汇次之,可分部分撕裂和完全断裂两种。术前充分准备,备血。手术时,上矢状窦前1/3断裂,不易修补时可以结扎,中或后1/3段断裂,尽可能修复,可用人造血管或自体大隐静脉吻合,处理确有困难,且有出血致死危险时,不得已才结扎。横窦最好避免结扎。

     b 颅面伤:其主要并发症是脑脊液漏和颅内感染。

     c 脑室伤:常有大量脑脊液从创口流出,脑室内有出血,深昏迷,持续高热,颈强直,伤情多较重。清创时应清除脑室内血块,摘除移动的金属异物,反复以生理盐水冲洗,术后脑室持续引流。

五、并发症及后遗症

     a 外伤性颈内动脉海绵窦瘘:

    典型症状:搏动性突眼;颅内杂音,压迫颈动脉杂音减弱或消失;眼球运动障碍;球结合膜水肿、充血。

    治疗:目前采用可脱离性球囊导管栓塞瘘口,保持颈内动脉通畅的治疗为最佳方法。

    b 外伤性动脉性鼻出血:颅底骨折伤及颈内动脉、蝶腭动脉或筛动脉可引起难以制止的动脉性鼻出血。

    c 脑膨出:一般可分早期脑膨出(一周内)和晚期脑膨出(一周以上)。

    d 脑脓肿:是脑穿透伤常见并发症和后期死亡原因之一。早期彻底清创是预防脓肿发生的关键措施。处理:应及时手术治疗,早期脓肿应将伤道扩大引流,清除异物。重要功能区的脓肿先行穿刺抽脓。晚期脓肿可连同异物及窦道一并切除。

     e 外伤性癫痫:多见于颅脑穿透伤后,任何时期均可发生,但以伤后3~6月发病率最高。早期发作与脑挫伤,脑水肿,血肿及凹陷骨折有关。晚期发作多因脑脓肿,脑疤痕和脑萎缩等引起。临床以局限性发作为主,亦可呈大发作。一般以内科治疗为主,可选用苯巴比妥、苯妥英钠、米苏林、朴癫酮等。亦可针对病因进行相应的手术治疗。  

     f 颅骨缺损:开放性颅脑伤清创术或闭合性颅脑损伤去骨办减压术后,可遗留颅骨缺损。临床可有头晕、头痛,有时还引起恶心、呕吐与癫痫。且患者有怕碰伤等不安全感。一般伤口愈合后3个月即可修补,感染过的伤口须延至伤后半年以上。凡近期有感染,清创不彻底,或颅内压仍高而有脑膨出者均暂不宜修补。

    g 颅脑伤后综合征:颅脑伤后,不少病人可留有某些神经方面或精神方面障碍的表现,统称为颅脑损伤综合征。病人主诉经常有头昏、头痛、恶心、厌食、疲劳、易激动、耳鸣、多汗、心悸、记忆力减退、精神萎糜、失眠、性功能减退、月经失调等。症状时轻时重,与精神情绪状态有一定关系,病人主诉常多于神经系统阳性体征。处理:预防和治疗同等重要。伤后急性期伤员安静卧床休息,勿过多思考问题,暂停阅读长篇读物等。急性期过后,可让伤员早期活动。对存在的临床症状给予适当的镇静和镇痛剂,关心体贴伤员痛苦,以解除伤员思想上对所谓“后遗症”为不能治愈的紧张和忧虑,适当的进行一些体疗,气功,太极拳等,配合中医活血化瘀药物的治疗,症状有了进步就鼓励伤员逐渐转入正常的生活、学习和工作。

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